Η εξωμήτριος κύηση είναι μια από τις πιο επείγουσες καταστάσεις στη μαιευτική και τη γυναικολογία. Πρόκειται για την εμφύτευση του γονιμοποιημένου ωαρίου εκτός της ενδομητρικής κοιλότητας, με συχνότερη εντόπιση τη σάλπιγγα.

Η κατάσταση αυτή δεν μπορεί να εξελιχθεί σε φυσιολογική κύηση και απαιτεί άμεση ιατρική αντιμετώπιση, καθώς ενέχει κίνδυνο ρήξης και εσωτερικής αιμορραγίας.

Η εξωμήτριος κύηση εκδηλώνεται με την κλασική τριάδα συμπτωμάτων:

Ωστόσο, μόνο στο περίπου 50% των περιπτώσεων εμφανίζονται ταυτόχρονα και τα τρία αυτά χαρακτηριστικά της εξωμητρίου κύησης. Παράλληλα, μπορεί να συνυπάρχουν και άλλα σημεία που παραπέμπουν σε κύηση όπως ναυτία, έμετοι και ευαισθησία/διόγκωση των μαστών.

Σε περιπτώσεις, όπου παρατηρούνται έντονη ευαισθησία και σύσπαση των κοιλιακών τοιχωμάτων, σημαντικός πόνος κατά την ψηλάφηση της κοιλιάς, καθώς ταχυκαρδία ή ορθοστατική υπόταση, υπάρχει ισχυρή υποψία ρήξης και η εξωμήτριος κύηση απαιτεί άμεση χειρουργική αντιμετώπιση.

Κατά τη γυναικολογική εξέταση, η μήτρα μπορεί να εμφανίζεται ελαφρώς αυξημένη σε μέγεθος και μαλακής σύστασης. Η κινητοποίηση του τραχήλου ή της μήτρας ενδέχεται να προκαλεί πόνο, ενώ μπορεί να ψηλαφηθεί διογκωμένο το πάσχον εξάρτημα. Σε ορισμένες περιπτώσεις ανευρίσκονται στον κόλπο στοιχεία αποπίπτοντος ενδομητρίου, τα οποία μοιάζουν με θρόμβους εμμήνου ρύσεως.

Η ακριβής αιτιοπαθογένεια της εξωμητρίου κύησης δεν είναι πάντοτε σαφής. Ωστόσο, έχουν αναγνωριστεί συγκεκριμένοι παράγοντες κινδύνου που αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισής της.

Μεταξύ αυτών περιλαμβάνονται η πυελική φλεγμονώδης νόσος, το ιστορικό χειρουργικών επεμβάσεων στην πύελο, το κάπνισμα καθώς και η σύλληψη υπό αντισυλληπτική κάλυψη, όπως στην περίπτωση χρήσης ενδομήτριου σπειράματος. Σημαντικό παράγοντα κινδύνου αποτελεί επίσης το ιστορικό προηγηθείσας εξωμητρίου κύησης.

Τα συμπτώματα της εξωμήτριας κύησης μπορεί αρχικά να μοιάζουν πολύ με εκείνα μιας φυσιολογικής εγκυμοσύνης και συνήθως εμφανίζονται μεταξύ της 4ης και 12ης εβδομάδας κύησης.

Η γυναίκα έχει ήδη θετικό τεστ εγκυμοσύνης και παρουσιάζει τυπικά πρώιμα σημεία κύησης, όπως:

Παράλληλα, μπορεί να εμφανιστούν συμπτώματα που δεν είναι συμβατά με φυσιολογική ενδομήτρια κύηση, όπως:

Η διάγνωση της εξωμήτριας κύησης τίθεται με τη βοήθεια γυναικολογικής εκτίμησης, υπερηχογραφήματος και εξειδικευμένων αιματολογικών εξετάσεων.

Η διάγνωση της εξωμήτριας κύησης δεν είναι πάντοτε άμεση ούτε απλή και πολλές φορές απαιτεί επαναληπτική κλινική εκτίμηση και παρακολούθηση, ενίοτε σε περισσότερες από μία επισκέψεις.

Βασικό ρόλο έχει ο διακολπικός υπερηχογραφικός έλεγχος, ο οποίος επιτρέπει την εκτίμηση της ενδομήτριας κοιλότητας, των εξαρτημάτων και της ύπαρξης ή μη κύησης εκτός μήτρας. Παράλληλα, ιδιαίτερα σημαντική είναι η δυναμική παρακολούθηση των επιπέδων της β-χοριακής γοναδοτροπίνης (β-hCG), σε συνδυασμό με την κλινική εικόνα, καθώς η πορεία των τιμών της ορμόνης βοηθά στη διαφοροδιάγνωση μεταξύ φυσιολογικής και παθολογικής κύησης.

Σε περιπτώσεις, όπου η διάγνωση παραμένει ασαφής ή όταν υπάρχει κλινική υποψία επιπλοκής, μπορεί να απαιτηθεί πιο επεμβατική προσέγγιση. Η διαγνωστική λαπαροσκόπηση αποτελεί σε αυτές τις περιπτώσεις τόσο διαγνωστικό όσο και θεραπευτικό εργαλείο, επιτρέποντας ταυτόχρονα την επιβεβαίωση της εξωμητρίου κύησης και την άμεση αντιμετώπισή της.

Η αντιμετώπιση της εξωμητρίου κύησης, όταν αυτή εντοπίζεται στη σάλπιγγα, έχει ως στόχο τον ασφαλή τερματισμό της κύησης, καθώς ενέχει σοβαρούς κινδύνους για τη ζωή της γυναίκας. Η θεραπευτική προσέγγιση μπορεί να είναι είτε φαρμακευτική είτε χειρουργική, ανάλογα με την κλινική εικόνα και τα ευρήματα.

Η φαρμακευτική αντιμετώπιση γίνεται με τη χορήγηση μεθοτρεξάτης, ενός κυτταροστατικού παράγοντα που αναστέλλει τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό του τροφοβλάστη, οδηγώντας σε παύση της εξέλιξης της κύησης και σταδιακή απορρόφησή της. Η μέθοδος αυτή εφαρμόζεται μόνο σε επιλεγμένα περιστατικά, υπό αυστηρά κριτήρια, και δεν ενδείκνυται σε περιπτώσεις ρήξης σάλπιγγας ή ενεργού ενδοκοιλιακής αιμορραγίας. Αντενδείξεις αποτελούν επίσης η ηπατική ή νεφρική δυσλειτουργία, η ανοσοκαταστολή, ο θηλασμός και άλλες ειδικές καταστάσεις. Η παρακολούθηση περιλαμβάνει επαναλαμβανόμενες μετρήσεις της β-χοριακής γοναδοτροπίνης, μέχρι την πλήρη πτώση της σε μη ανιχνεύσιμα επίπεδα, ως ένδειξη επιτυχούς θεραπείας.

Η χειρουργική αντιμετώπιση εφαρμόζεται άμεσα και κατά προτεραιότητα σε επείγουσες καταστάσεις, όπως σε ρήξη σάλπιγγας και ενδοκοιλιακή αιμορραγία, αλλά μπορεί να επιλεγεί και σε σταθερές ασθενείς, ανάλογα με τα κλινικά και ανατομικά δεδομένα. Κατά τη χειρουργική πράξη, η αντιμετώπιση μπορεί να περιορίζεται στην αφαίρεση του κυήματος (σαλπιγγοστομία) ή να απαιτείται σαλπιγγεκτομή, δηλαδή αφαίρεση ολόκληρης της σάλπιγγας. Η τελική επιλογή εξαρτάται από το μέγεθος και τη θέση της κύησης, την κατάσταση της σάλπιγγας, καθώς και το αναπαραγωγικό ιστορικό και τις επιθυμίες της ασθενούς.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η επέμβαση πραγματοποιείται με ελάχιστα επεμβατική λαπαροσκοπική τεχνική.

Η λαπαροσκοπική αντιμετώπιση της εξωμήτριας κύησης πραγματοποιείται μέσω 3 ή 4 μικρών τομών στο κοιλιακό τοίχωμα. Από τις τομές αυτές εισάγεται μια ειδική κάμερα (λαπαροσκόπιο), καθώς και λεπτά λαπαροσκοπικά εργαλεία, με τα οποία διενεργείται η επέμβαση με ελάχιστα επεμβατικό τρόπο.

Ανάλογα με τα ευρήματα και την εντόπιση της κύησης, η χειρουργική στρατηγική διαφοροποιείται. Στις περισσότερες περιπτώσεις πραγματοποιείται σαλπιγγεκτομή, δηλαδή αφαίρεση της πάσχουσας σάλπιγγας. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις, όταν αυτό είναι εφικτό και ενδείκνυται, μπορεί να αφαιρεθεί μόνο το προϊόν της εξωμήτριας κύησης με διατήρηση της σάλπιγγας (σαλπιγγοστομία).

Καθ’ όλη τη διάρκεια της επέμβασης ελέγχεται και αντιμετωπίζεται τυχόν αιμορραγία, ώστε να εξασφαλιστεί η αιμοδυναμική σταθερότητα της ασθενούς. Το χειρουργικό παρασκεύασμα τοποθετείται σε ειδικό ενδοσκοπικό σάκο (endobag) και αφαιρείται με ασφάλεια μέσω των μικρών τομών.

Στο τέλος της επέμβασης, οι τομές συγκλείονται με απορροφήσιμα ράμματα με ενδοδερμική τεχνική συρραφής, ώστε ο κόμβος να παραμένει κάτω από το δέρμα και το αισθητικό αποτέλεσμα να είναι άριστο, χωρίς εμφανή ράμματα.

Μετά τη διακοπή μιας εξωμήτριας κύησης, είναι απαραίτητο να μεσολαβήσει ένα χρονικό διάστημα για να αποκατασταθεί πλήρως ο οργανισμός και να επανέλθει ο φυσιολογικός εμμηνορρυσιακός κύκλος.

Συνήθως, συνιστάται αναμονή περίπου τριών μηνών, ανάλογα με τη μέθοδο αντιμετώπισης -φαρμακευτική ή χειρουργική- και την πορεία της αποκατάστασης, πριν γίνει προσπάθεια για νέα εγκυμοσύνη.

Κατά το διάστημα αυτό, παρακολουθείται και η πτώση της β-χοριακής γοναδοτροπίνης μέχρι την πλήρη αρνητικοποίησή της, ενώ ο γυναικολόγος αξιολογεί την ανάρρωση και την καταλληλότητα για νέα σύλληψη. Πραγματοποιείται υστεροσαλπιγγογραφια για τον ελεγχο της ακεραιοτητας – διαβατοτητας και των δυο σαλπιγγων, ώστε να μειωθούν οι πιθανότητες επανεμφάνισης του ίδιου φαινομένου σε μία επόμενη προσπάθεια τεκνοποίησης.

Μετά από σωστή αντιμετώπιση και πλήρη αποκατάσταση, μια μελλοντική εγκυμοσύνη εξελίσσεται φυσιολογικά, χωρίς επιπλοκές.